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更新日:2022年8月31日

申請書ダウンロード

利用上のお願い

  • このサービスでは、安城市の申請書類の一部をPDFファイルで配信しています。市役所などの窓口にお越しになる前に自宅や職場などで印刷し、事前に準備をすることができます。
  • 申請方法、記入内容などでご不明な点がありましたら、お気軽に各担当課にお問い合わせください。
  • このサービスをご利用いただく場合には、アクロバットリーダー(アドビ社から無償配布)が必要となります。お持ちでない方は、下のアイコンをクリックしますとアドビ社のダウンロードサイトへジャンプしますので、ダウンロードしてください。

注意事項

  • このサービスは、インターネット・Eメール・FAXなどでの受け付けを行うものではありませんので、申請書をご持参のうえ窓口にお越しください。
  • このサービスで提供する申請書等以外のものにつきましては、これまでどおり窓口などで配布しています。
  • 印刷の際には白色A4判の用紙をお使いください。感熱紙・ロール紙の使用はご遠慮ください。 

申請書一覧表

国保年金課(福祉医療関係)

上記申請書を郵送提出する場合は以下の宛先へ送付してください(郵送提出の場合、不備がないように各注意事項を確認の上作成してください)。また、郵送による提出の場合、受給者証の交付がされるときは、申請書が届いてから概ね1週間程度で郵送いたします。助成金の支払いがされる場合は、最短で申請書が届いた月の翌月下旬頃に届け出た口座に振込いたします。

 〒446-8501

愛知県安城市桜町18番23号

安城市役所国保年金課医療係 宛

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