介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書の配信
内容
介護保険による福祉用具購入を行った際の支給申請書です。
注意事項
- 申請の際には福祉用具が必要な理由を記載したことが分かる書類、被保険者宛ての領収書、福祉用具のカタログの写し等が必要です。提出書類の詳細につきましては、電話等でお問い合わせください。
- 申請書をご提出いただいてから、振込までには通常で1ヶ月～1ヵ月半程かかります。
- 申請書に記入する申請額については、対象額に負担割合証に記載された負担割合を除いた割合を乗じて算出します。（端数切捨て）
- 受領委任払いの際は申請書等以外に、受領委任払い同意書も必要になります。
- 令和3年4月1日から、受領委任払い同意書に事業者の印鑑は押印不要です。申請者の印鑑は従来どおり押印必須（シャチハタ不可）となりますので、ご注意ください。
受付窓口
高齢福祉課介護給付係（北庁舎1階47番窓口）
郵送申請について
- 郵送で手続きされる際は、記入例を参考に申請書を記入のうえ、「〒446-8501 愛知県安城市桜町18番23号 安城市役所高齢福祉課介護給付係」までお送りください。
- 添付書類は「申請書ダウンロード」内の記入例をご確認ください。
- 不備がある場合は申請受理いたしかねます。申請書一式を返送いたしますので、必ず切手を貼った返信用封筒を同封してください。
オンライン申請について
マイナンバーカードを使用し、オンライン申請を行うことが可能です。オンライン申請をご利用の場合は、以下のホームページ（外部リンク）にアクセスし、手続きしてください。
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請（外部リンク）
申請書ダウンロード