介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書の配信
内容
介護保険による福祉用具購入を行った場合の支給申請書です。
注意事項
- 申請の際には福祉用具が必要な理由を記載したことが分かる書類、被保険者宛ての領収書、福祉用具のカタログの写し等が必要になります。提出書類の詳細につきましては、電話等でお問い合わせください。
- 申請書に記入する申請額については、対象額に負担割合証に記載された負担割合を除いた割合を乗じて算出します。（端数切捨て）
- 受領委任払いの際は申請書等以外に、受領委任払い同意書も必要になります。
- 令和3年4月1日から、受領委任払い同意書に事業者の印鑑は押印不要です。申請者の印鑑は従来どおり押印必須（シャチハタ不可）となりますので、ご注意ください。
受付窓口
高齢福祉課介護給付係
ダウンロード
（注）新様式を掲載しています。令和3年4月1日からはこちらの申請書をご利用ください。