障害者医療に関する申請書

障害者医療費受給資格内容変更届

• この届は障害者医療費受給者証をお持ちの方が、受給資格の申請時に届け出た氏名、住所、医療保険（国民健康保険、社会保険等）等について変更があった場合に、その旨を届け出るために提出します。
• 記入例を参考にご記入ください（障害者医療費受給資格内容変更届の記入例（PDF：66KB））。
• 変更する情報については、変更前、変更後両方の情報を記入してください。
• 理由の欄には、変更事由に✔を記入し、理由発生年月日（住所変更であれば転居日、保険変更であれば認定年月日等）を記入してください。
• 保険情報の変更の場合は、マイナンバーカード等、医療保険に係る資格情報が確認できるものの写し（個人番号又は資格情報が記載されている面）を添付してください（窓口での申請の場合は原本の持参でも可）。
• 受給者番号とは障害者医療費受給者証に記載された「513」から始まる番号のことです。
• 受給者の方が18歳未満の場合は保護者様の氏名を届出者の欄に記入してください。
• 届のダウンロードはこちらから（障害者医療費受給資格内容変更届（PDF：11KB））

 障害者医療費助成申請書

• この申請書は、障害者医療費受給者証をお持ちの方が、愛知県外で受診したときなど医療保険一部負担金（総医療費の3割相当分）の支払いをした場合に、その相当額の助成を申請する場合に提出します。
• 領収証（原本又は写し）の添付が必要です。
• 他の医療費助成制度（日本スポーツ振興センターの災害共済給付制度等）の対象となり、上記相当分について医療費の助成がされる場合は、その分を差し引いての助成となります（満額助成がされる場合は対象外となります）。
• 補装具の作成にかかる医療費助成を希望される場合は、加入している保険者（健康保険組合、各市町村等）に療養費（総医療費の7割相当分）の支給申請をした上で、申請してください。申請いただく際は、療養費の支給決定通知、医師の意見書（写し）の添付も必要となります。
• 記入例を参考にご記入ください（障害者医療費助成申請書の記入例（PDF：26KB））。
• 「付加給付」とは加入している保険者（健康保険組合等）が各保険者ごとに設けた医療費助成の制度で支給される助成金のことです。付加給付の有無については、各保険者にご確認ください。
• 申請を希望する受診分について付加給付金、高額療養費の支給が発生している場合には、その支給決定通知の添付も必要になります。
• 申請書のダウンロードはこちらから（障害者医療費助成申請書（PDF：13KB））

障害者医療費受給者証再交付申請書

• この申請書は、障害者医療費受給者証の再発行を申請する際に提出します。
• 記入例を参考にご記入ください（障害者医療費受給者証再交付申請書の記入例（PDF：178KB））
• 申請書のダウンロードはこちらから（障害者医療費受給者証再交付申請書（PDF：5KB）） 

提出先窓口

〒446-8501

愛知県安城市桜町18番23号　

福祉部国保年金課医療係

　電話番号：0566-71-2232