療養費支給申請書の配信

内容

• この申請書は、旅行中(海外旅行を含む）の急病などのやむをえない理由により国保の保険証が使えず、全額を支払ったときの払い戻しを受ける際に使用します。
• また、コルセットなど補そう具を作ったときに、支払った金額のうち保険給付相当分の支給を受ける際に使用します。

注意事項

• 単に、国保加入の手続きが遅れて保険証が使えなかった場合は、払い戻しの対象となりません。
• 払い戻しを受けるには、医師による診療報酬明細書と領収書（原本）の添付が必要です。
• 海外旅行中の診療について払い戻しを受けるときは、受診者のパスポート、診療内容明細書と領収明細書及びその日本語翻訳文が必要です。
• コルセットなど補そう具の申請には、医師の証明書と領収書（原本）の添付が必要です。
• 申請人は世帯主となり、世帯主の預金口座に支払います。世帯主以外の口座に振り込む場合には、世帯主の委任状が必要となります。

受付窓口

　国保年金課国保係（9番窓口）

ダウンロード

• 申請書の様式（PDF：59KB）
• 記入例（PDF：66KB）