介護保険居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書の配信

内容

この申請書は、要介護被保険者又は居宅要支援被保険者等が在宅サービスを利用するために、居宅介護（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを居宅介護（介護予防）支援事業者へ依頼したことを、あらかじめ届け出るためのものです。

 

注意事項

• この届出書は、居宅介護（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まり次第、速やかに提出してください。
• 事業所の変更があった場合についても、速やかに提出してください。
• 届出をせずにサービスを利用した場合、サービスに係る費用をいったん、全額自己負担していただく場合があります。
• 申請の際は必ず介護保険被保険者証を添付してください。

 

受付窓口

申請先は高齢福祉課介護給付係

 

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介護保険居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：402KB）

介護保険居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワードdocx：22KB）