介護保険居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書の配信
内容
この申請書は、要介護被保険者又は要支援被保険者等が在宅サービスを利用するために、居宅介護（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを居宅介護（介護予防）支援事業者へ依頼したことを、あらかじめ届け出るためのものです。
持ち物
- 窓口に来庁される方の国又は地方公共団体の機関が発行した身分を証明するための書類（介護保険被保険者証、マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、介護支援専門員証等）の原本をご持参ください。
- 被保険者本人の「介護保険被保険者証」の原本をご持参ください。
注意事項
- この届出書は、居宅介護（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まり次第、速やかに提出してください。
- 事業所の変更があった場合についても、速やかに提出してください。
- 届出をせずにサービスを利用した場合、サービスに係る費用をいったん、全額自己負担していただく場合がございます。
- 記載内容に不備がある場合（本人署名なし、被保険者番号等の記載なし等）、受理いたしかねます。
受付窓口
高齢福祉課介護給付係（北庁舎1階47番窓口）
郵送申請について
- 郵送で手続きされる際は、記入例を参考に申請書を記入のうえ、「〒446-8501 愛知県安城市桜町18番23号 安城市役所高齢福祉課介護給付係」までお送りください。
- 被保険者本人の「介護保険被保険者証」を必ず添付してください。やむを得ず添付できない場合は、事前に介護給付係までお電話等でお知らせください。
- 郵送申請の場合、受付後に簡易書留郵便等で差し替え後の介護保険被保険者証等を送付させていただきます。なお、申請者住所ではなく、被保険者本人の住民票の住所又は送付先変更申請により指定された住所への送付となります。
オンライン申請について
マイナンバーカードを使用し、オンライン申請を行うことが可能です。オンライン申請をご利用の場合は、以下のホームページ（外部リンク）にアクセスし、手続きしてください。
居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出（外部リンク）
オンライン申請の場合、受付後に簡易書留郵便等で介護保険被保険者証等を送付させていただきます。なお、申請者住所ではなく、被保険者本人の住民票の住所又は送付先変更申請により指定された住所への送付となります。
申請書ダウンロード