後期高齢者福祉医療に関する申請書

 後期高齢者福祉医療費助成申請書

• この申請書は、後期高齢者福祉医療費受給者証をお持ちの方が、愛知県外で受診したときなど医療保険一部負担金（総医療費の1割、2割又は3割相当分）の支払いをした場合に、その相当額の助成を申請する場合に提出します。
• 領収証（原本又は写し）の添付が必要です。
• 他の医療費助成制度の対象となり、上記相当分についてすでに医療費の助成がされている場合は、その分を差し引いての助成となります（満額助成がされている場合は対象外となります）。
• 補装具の作成にかかる医療費助成を希望される場合は、加入している保険者（後期高齢者医療広域連合）に療養費（総医療費の7割、8割又は9割相当分）の支給申請をした上で、申請していただきます。申請いただく際は、医師の意見書（写し）の添付も必要となります。
• 記入例を参考にご記入ください（後期高齢者福祉医療費助成申請書の記入例（PDF：26KB））。 
• 申請書のダウンロードはこちらから（後期高齢者福祉医療費助成申請書（PDF：13KB））

後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書

• この申請書は、後期高齢者福祉医療費受給者証の再発行を申請する際に提出します。
• 記入例を参考にご記入ください（後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書の記入例（PDF：42KB））
• 申請書のダウンロードはこちらから（後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書（PDF：5KB））

提出先窓口

〒446-8501

愛知県安城市桜町18番23号　

福祉部国保年金課医療係

　電話番号：0566-71-2232