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更新日:2023年3月16日

後期高齢者福祉医療に関する申請書

 後期高齢者福祉医療費助成申請書

  • この申請書は、後期高齢者福祉医療費受給者証をお持ちの方が、愛知県外で受診したときなど医療保険一部負担金(総医療費の1割、2割又は3割相当分)の支払いをした場合に、その相当額の助成を申請する場合に提出します。
  • 領収証(原本又は写し)の添付が必要です。
  • 他の医療費助成制度の対象となり、上記相当分についてすでに医療費の助成がされている場合は、その分を差し引いての助成となります(満額助成がされている場合は対象外となります)。
  • 補装具の作成にかかる医療費助成を希望される場合は、加入している保険者(後期高齢者医療広域連合)に療養費(総医療費の7割、8割又は9割相当分)の支給申請をした上で、申請していただきます。申請いただく際は、医師の意見書(写し)の添付も必要となります。
  • 記入例を参考にご記入ください(後期高齢者福祉医療費助成申請書の記入例(PDF:26KB))。 
  • 申請書のダウンロードはこちらから(後期高齢者福祉医療費助成申請書(PDF:13KB)

後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書

提出先窓口

〒446-8501

愛知県安城市桜町18番23号 

福祉部国保年金課医療係

 電話番号:0566-71-2232

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お問い合わせ

福祉部国保年金課医療係
電話番号:0566-71-2232   ファクス番号:0566-76-1112