安城市外の医療機関で予防接種を希望する方へ（大人）

1.はじめに

予防接種法に基づく定期接種は、住民票に登録のある自治体で受けられますが、事前に安城市に申請することで、安城市外の医療機関で接種を受けることができます。

1. 接種を希望する医療機関によって手続きが異なります。
2. いずれの手続きも接種前に申請が必要です。手続きが完了する前に接種を受けられた場合、全額自己負担となりますのでご注意ください。
3. 審査に時間を要しますので、接種日の2週間前までに申請を行ってください。余裕を持った手続きにご協力をお願いします。
4. 申請時に接種を受ける医療機関をご記入いただきます。医療機関を変更する場合には、再度申請が必要となりますので、接種を受ける医療機関で希望する予防接種を受けられるか事前にご確認ください。
   なお、帯状疱疹の定期接種については、希望するワクチンの取扱いがあるか事前に医療機関にご確認の上、接種を受けるワクチンの種類（２種類あります）を決めてから申請してください。

注意事項

• 定期接種ではない帯状疱疹の助成券を使用される場合は、安城市内の医療機関でのみご利用いただけます。
• 風しん第5期の定期予防接種を安城市外の医療機関で受けられる場合は、麻しん風しん混合ワクチン（MRワクチン）の定期接種期間延長のページをご確認の上、申請してください。

2.医療機関ごとの手続き

接種を希望する医療機関が、愛知県内または愛知県外にあるか、また、愛知県内にある場合には、「愛知県広域予防接種協力機関」に該当するかによって、手続きが異なります。

医療機関の条件		手続きの方法
愛知県内	愛知県広域予防接種協力機関に「該当」	愛知県広域予防接種事業の申請が必要です。
	愛知県広域予防接種協力機関以外	安城市定期予防接種支援事業の申請が必要です。
愛知県外

以下「愛知県内の医療機関の場合」、「愛知県外の医療機関の場合」をご確認ください。

（1）愛知県内の医療機関の場合

愛知県内の医療機関では、「愛知県広域予防接種協力機関に該当する場合」と非該当の場合とで、申請方法が異なります。医療機関に直接ご確認いただくか、愛知県医師会ホームページ（外部リンク）からご確認ください。

①「愛知県広域予防接種協力機関」に該当する場合

　愛知県広域予防接種事業をご利用ください。

②「愛知県広域予防接種協力機関」に該当しない場合

　安城市定期予防接種支援事業をご利用ください。

（2）愛知県外の医療機関の場合

愛知県外の医療機関で接種を希望される場合には、安城市定期予防接種支援事業をご利用ください。

3.愛知県広域予防接種事業について

安城市外の愛知県内にある愛知県広域予防接種協力機関では、愛知県広域予防接種事業（外部リンク）を利用して予防接種を受けることができます。

接種を受ける年度（4月から翌年3月まで）ごとの申請となりますので、ご注意ください。

1.対象者

以下のいずれかに該当する方が対象です。

• 安城市外にかかりつけ医がいる方
• 安城市外の病院等で長期に入院治療を要し、安城市内で予防接種を受けることが困難な方
• 家庭内暴力等のため、安城市外で予防接種を希望される方
• 高齢者施設等に入所のため、安城市外で予防接種を希望される方

2.申請方法（手続きの流れ）

1. 申請書類を窓口または郵送にて安城市保健センターへ提出してください。
   ※個人負担金免除の申請をされる場合には、合わせて申請してください。
2. 申請書受付後、概ね2週間程度で安城市保健センターから「広域予防接種連絡票兼接種済証」・「広域用予防接種予診票」を送付します。
3. 「広域予防接種連絡票兼接種済証」・「広域用予防接種予診票」等、必要書類を持参し、申請書類に記入した医療機関で予防接種を受け、個人負担金をお支払いください。

3.申請書類（申請に必要なもの）

下記の申請書類を郵送又は窓口にて保健センターへ提出してください。

• 「愛知県広域予防接種連絡票交付申請書（PDF：592KB）」（記入例（PDF：744KB））
• 安城市から送付した予防接種予診票兼接種券（市外での接種を希望する予防接種のもの）

審査時に、保健センターからお電話にて内容確認をすることがあります。日中連絡の取れる電話番号をご記入ください。連絡が取れない場合、審査に時間がかかることをご承知おきください。

窓口申請の際は、下記をご持参ください。

予防接種を希望する医療機関の名称、住所、電話番号がわかるもの（診察券等）

4.接種時に必要なもの

• 広域予防接種連絡票兼接種済証（接種前の申請にて発行します）
• 広域用予防接種予診票（接種前の申請にて発行します）
• 個人負担金
• その他医療機関が指定するもの

4.安城市定期予防接種支援事業について（接種を受けた年度内に支給申請をしてください）

「愛知県広域予防接種協力機関に該当しない県内の医療機関」や、「県外の医療機関」で予防接種を希望する方は、安城市定期予防接種支援事業を利用して予防接種を受けることができます。

安城市定期予防接種支援事業では、医療機関窓口で接種費用を全額負担していただきますが、接種後の申請により市内接種実施医療機関での接種費用相当額（上限あり）を助成いたします。

接種を受ける年度（4月から翌年3月まで）ごとの申請となりますので、ご注意ください。

1.対象者

以下のいずれかに該当する方が対象です。

• 安城市以外の医療機関に入院し、又は安城市以外の施設に入所している方
• 在宅医療を受けていること等の理由により、医療機関で予防接種が受けられない方
• 家族からの暴力から逃れる必要がある等の理由により、安城市以外の市区町村に長期に滞在している方

2.申請方法（手続きの流れ）

1. 申請書類を窓口または郵送にて安城市保健センターへ提出してください。
   ※個人負担金免除の申請をされる場合には、合わせて申請してください。
2. 申請書受付後、概ね2週間程度で安城市保健センターから「予防接種依頼書」・「安城市予防接種費用助成金支給申請書」・「安城市定期予防接種費用助成金支給請求書」を送付します。
3. 「予防接種依頼書」・安城市の予防接種予診票兼接種券等、必要書類を持参し、申請書類に記入した医療機関で予防接種を受け、自費で予防接種を受けてください。
4. 予防接種を受けた年度内に、領収書等の必要書類を添えて「安城市定期予防接種費用助成金支給申請書」・「安城市定期予防接種費用助成金支給請求書」を保健センターに提出してください。

3.申請書類（申請に必要なもの）

下記の申請書類を郵送又は窓口にて保健センターへ提出してください。

• 「定期予防接種他市区町村依頼交付申請書（PDF：527KB）」（記入例（PDF：597KB））
• 安城市から送付した予防接種予診票兼接種券（市外での接種を希望する予防接種のもの）

審査時に、保健センターからお電話にて内容確認をすることがあります。日中連絡の取れる電話番号をご記入ください。連絡が取れない場合、審査に時間がかかることをご承知おきください。

窓口申請の際は、下記をご持参ください

予防接種を希望する医療機関の名称、住所、電話番号がわかるもの（診察券等）

4.接種の流れ

下記書類をもって、医療機関にて自費で予防接種を受けてください。必要書類を持たずに接種された場合は、助成の対象外となりますのでご注意ください。

• 予防接種依頼書（接種前の申請にて発行します）
• 安城市の予防接種予診票兼接種券
• その他医療機関が指定するもの

接種後、医療機関から領収書を必ず受け取ってください。領収書に予防接種の種類別の費用の記入がない場合は、医療機関に補記を依頼してください。

5.接種後の支給申請について

それぞれの予防接種を受けた日の属する年度の末日が、助成金支給申請の期限になりますので、ご注意ください。

令和7年度中（令和7年4月1日から令和8年3月31日）に接種を受けたものは、令和8年3月31日（火曜日）が提出期限となります。

下記の申請書類を郵送（当日消印有効）又は窓口にて保健センターへ提出してください。

• 安城市予防接種費用助成金支給申請書（接種前の申請にて発行します）
• 安城市予防接種費用助成金支給請求書（接種前の申請にて発行します）
• 予防接種の種類別で支払額が確認できる領収書、診療明細書（写し可）
• 安城市予防接種予診票兼接種券（実施医療機関にて記入済のもの（原本））
• 振込先の分かるものの写し（通帳の表紙の裏、キャッシュカード等）

指定の口座に市内接種実施医療機関での接種費用相当額をお振込みいたします。（上限額があるため、接種医療機関での窓口負担額と異なる場合があります。）