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更新日:2025年6月16日

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個人負担金の免除を申請する方へ

高齢者の方が対象となる定期接種を受ける際には、医療機関でお支払いいただく個人負担金が必要となりますが、一部の方は事前に届出をしていただくことで、個人負担金が全額免除になります。

1.個人負担金免除の対象者

以下の1~3のうち、いずれかに該当する方が対象となります。ただし、接種を受ける前に届出が必要です。

  1. 市民税非課税世帯に属する方(同一世帯に課税者がいる場合は対象となりません。
  2. 生活保護受給者
  3. 中国残留邦人等支援給付者

注意事項

  • 免除に該当するか否かの確認には、届出の提出が必要です。お電話等ではお受けできません。
  • 過去に個人負担金免除の対象として予防接種を受けていた場合でも、予防接種ごとに届出が必要です。

2.個人負担金が免除される予防接種の種類

個人負担金が免除されるのは、以下の定期接種です。予防接種ごとに届出が必要となります。

  • 高齢者肺炎球菌
  • 高齢者帯状疱疹
  • 高齢者インフルエンザ(例年、秋~冬に実施します)
  • 高齢者新型コロナウイルス感染症(例年、秋~冬に実施します)

3.届出の方法(接種の流れ)

(1)予防接種を受ける前に、届出に必要な書類を保健センターに郵送又は窓口にお持ちください。

  • 郵送で提出される場合、郵便で保健センターに届いてから手続きを行うため、お時間を要します。
  • 安城市外の医療機関で予防接種を受ける場合は、「安城市外の医療機関で予防接種を希望する方へ(大人)」のページにある手続きを併せて申請ください。なお、手続きを行わずに安城市外の医療機関で予防接種を受けた場合は、全額自費での接種となります。
  • 市民税非課税世帯に属する方で、届出後に非課税世帯の確認ができなかった場合、市役所市民税課市民税係での手続きが必要な場合があります。
  • 生活保護受給者又は中国残留邦人等支援給付者は、市役所社会福祉課生活支援係でも手続きができます。

(2)個人負担金免除の対象であることが確認できた場合、「予防接種予診票兼接種券」に「無料」印を押してお返しします。

  • 窓口にお持ちいただいた場合は、窓口でお返しします。
  • 郵送で申請いただいた場合は、郵送にて返送いたしますので、お時間を要します。
  • 確認の結果、個人負担金免除の対象でなかった場合は、「無料」印を押さずに予防接種予診票兼接種券をお返しします。この場合、個人負担金は免除されません。

(3)「無料」印が押された「予防接種予診票兼接種券」を医療機関でご利用ください。

  • 「無料」印が押される前に接種を受けられた場合、個人負担金は免除されません。
  • 「無料」印が押されていない予防接種予診票兼接種券を利用された場合、個人負担金は免除されません。

4.届出に必要な書類

  • 個人負担金の決定に関する届出書(PDF:139KB)」(記入例(PDF:154KB)
    ※予防接種予診票兼接種券に同封しているご案内に付いている届出書でも届出いただけます。
  • 接種を希望する予防接種の「予防接種予診票兼接種券」
  • 世帯内の転入者の住民税の非課税証明書(市民税非課税世帯に属する方で、以下の「住民税の非課税証明書の提出が必要な場合」に該当する方のみ)

住民税の非課税証明書の提出が必要な場合

「市民税非課税世帯に属する方」は、届出の月によって確認する収入状況の期間が異なります。また、世帯内に安城市へ転入された方がいる場合は、転入した時点によって、転入前市区町村が発行した住民税の非課税証明書(自治体により名称が異なる場合や、発行手数料が必要となる場合があります。)の添付が必要となります。詳しくは、以下の表をご確認ください。なお、該当となる転入者が世帯内に複数人いる場合は、転入者ごとに住民税の非課税証明書が必要です。

 

届出の月 確認する収入状況 住民税の非課税証明書が必要な場合
令和7年4月、5月 令和5年中の収入 世帯内に令和6年1月2日以降に安城市に転入した方がいる場合、転入前市区町村(令和6年1月1日時点)発行の「令和6年度住民税の非課税証明書」が必要です。

令和7年6月~令和8年3月

令和6年中の収入 世帯内に令和7年1月2日以降に安城市に転入した方がいる場合、転入前市区町村(令和7年1月1日時点)発行の「令和7年度住民税の非課税証明書」が必要です。

 

お問い合わせ

こども健康部健康推進課予防係

電話番号:0566-76-1133

ファクス番号:0566-77-1103