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更新日:2024年4月23日

介護サービス事業所の指定申請・変更届等に係る様式

地域密着型サービス事業(介護予防含む)、居宅介護支援、介護予防支援と、介護予防・日常生活支援総合事業で様式が異なりますので注意してください。

各加算の必要書類については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係様式(令和6年4月1日から令和6年5月31日まで)(エクセルxlsx:1,028KB)内の次のとおりです。

なお、本市では「高齢者虐待防止措置実施の有無」及び「業務継続計画策定の有無」について、届出がない場合は「基準型」とみなす取扱いとします。

(1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

  • 総合事業以外 別紙3-2
  • 総合事業 別紙50

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

  • 居宅介護支援 別紙1-1
  • 介護予防支援 別紙1-2
  • 地域密着型(介護予防)サービス 別紙1-3
  • 総合事業 別紙1-4

(3)別紙(必要な別紙は次の備考シートをご確認ください)

  • 居宅介護支援 備考(1)
  • 介護予防支援 備考(1-2)
  • 地域密着型(介護予防)サービス 備考(1-3)
  • 総合事業 備考(1-4)

各種届出様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係様式(令和6年4月1日から令和6年5月31日まで)(エクセルxlsx:1,028KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係様式(令和6年6月1日から)(エクセルxlsx:988KB)

様式第1(その1)(指定申請書)(エクセルxlsx:26KB)

様式第1(その2)(指定申請書)(エクセルxlsx:21KB)※介護予防支援のみ

様式第2(変更届出書)(エクセルxlsx:21KB)

様式第3(廃止・休止・再開届出書)(エクセルxlsx:20KB)

様式第4(指定辞退届出書)(エクセルxlsx:19KB)

様式第5(指定更新申請書)(エクセルxlsx:24KB)

様式第6(業務管理体制整備に関する届出書)(ワード:48KB)/(エクセルxlsx:14KB)

様式第7(業務管理体制に係る届出事項の変更届出書)(ワード:29KB)

付表1(夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:18KB)

付表2-1(認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型))(エクセルxlsx:20KB)

付表2-2(認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型))(エクセルxlsx:22KB)

付表3(小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:28KB)

付表4(認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:20KB)

付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:21KB)

付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:25KB)

付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:19KB)

付表8(看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:31KB)

付表9(地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:16KB)

付表10(居宅介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:17KB)

参考様式1(勤務形態一覧表)(勤務形態一覧表の参考様式を掲載しているページに移動します)

参考様式2(経歴書)(エクセルxlsx:17KB)

参考様式3(平面図)(エクセルxlsx:29KB)

参考様式4(設備・備品の概要)(エクセルxlsx:12KB)

参考様式5(苦情を処理するための措置の概要)(エクセルxlsx:11KB)

参考様式6(欠格事由に該当しないことの誓約書)(エクセルxlsx:707KB)

参考様式7(介護支援専門員確認表)(エクセルxlsx:16KB)

参考様式8(主要な場所の写真)(エクセルxlsx:12KB)

参考様式9(運営規程の新旧対照表)(ワードdocx:17KB)/(エクセルxlsx:12KB)

参考様式10(休止及び廃止における誓約書)(ワードdocx:19KB)/(エクセルxlsx:13KB)

参考様式11(看護職員等一覧)(エクセルxlsx:13KB)

参考様式12(連携する訪問看護事業所一覧)(エクセルxlsx:12KB)

参考様式13(居室面積等一覧表)(エクセルxlsx:15KB)

参考様式14(役員名簿)(エクセルxlsx:19KB)

様式第1(安城市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書)(ワードdocx:20KB)

様式第2(安城市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書)(ワード:44KB)

様式第3(安城市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書)(ワード:42KB)

様式第4(安城市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書)(ワード:35KB)

(総)付表1(介護予防訪問サービスの指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:28KB)

(総)付表2(生活支援訪問サービスの指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:28KB)

(総)付表3(介護予防通所サービスの指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:80KB)

(総)付表4(生活支援通所サービスの指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:78KB)

(総)参考様式1(サービス提供実施単位一覧表)(エクセルxlsx:18KB)

(総)参考様式2(介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書)(エクセルxlsx:12KB)

(総)参考様式3(事業所を所管しない保険者に属する利用者情報)(エクセルxlsx:14KB)

(総)参考様式4(役員名簿)(エクセルxlsx:19KB)

お問い合わせ

福祉部高齢福祉課介護保険係
電話番号:0566-71-2290   ファクス番号:0566-74-6789