総合トップ ホーム > 暮らす > 福祉・介護・医療 > 介護サービス事業所の指定申請・変更届等に係る様式

ここから本文です。

更新日:2021年4月30日

介護サービス事業所の指定申請・変更届等に係る様式

地域密着型サービス事業(介護予防含む)、居宅介護支援、介護予防支援と、介護予防・日常生活支援総合事業で様式が異なりますので注意してください。

地域密着型サービス事業(介護予防含む)、居宅介護支援、介護予防支援

様式第1(その1)(指定申請書)(エクセルxlsx:26KB)

様式第1(その2)(指定申請書)(エクセルxlsx:21KB)※介護予防支援のみ

様式第2(変更届出書)(エクセルxlsx:21KB)

様式第3(廃止・休止・再開届出書)(エクセルxlsx:20KB)

様式第4(指定辞退届出書)(エクセルxlsx:19KB)

様式第5(指定更新申請書)(エクセルxlsx:24KB)

様式第6(業務管理体制整備に関する届出書)(ワード:48KB)/(エクセルxlsx:14KB)

様式第7(業務管理体制に係る届出事項の変更届出書)(ワード:29KB)

様式A(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書)(エクセルxlsx:41KB)

様式B(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)(エクセルxlsx:65KB)

様式C(介護保険事業所による介護給付費の割引に係る割引率の設定について)(エクセルxlsx:21KB)

様式D(社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票)(ワードdocx:24KB)/(エクセルxlsx:15KB)

付表1(夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:18KB)

付表2-1(認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型))(エクセルxlsx:20KB)

付表2-2(認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型))(エクセルxlsx:22KB)

付表3(小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:28KB)

付表4(認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:20KB)

付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:21KB)

付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:25KB)

付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:19KB)

付表8(看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:31KB)

付表9(地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:16KB)

付表10(居宅介護事業所の指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:17KB)

別紙1(看取り介護加算・医療連携体制に係る届出書)(エクセルxlsx:36KB)

別紙2(認知症専門ケア加算に係る届出書)(エクセルxlsx:35KB)

別紙3(入居継続支援に関する届出書)(エクセルxlsx:22KB)

別紙4(夜間看護体制に係る届出書)(エクセルxlsx:15KB)

別紙5(看護体制加算に係る届出書)(エクセルxlsx:18KB)

別紙6(介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書)(エクセルxlsx:33KB)

別紙7(栄養マネジメントに関する届出書)(エクセルxlsx:20KB)

別紙8(配置医師緊急時対応加算に係る届出書)(エクセルxlsx:19KB)

別紙9-1(看取り介護体制に係る届出書)(地域密着型介護老人福祉施設)(エクセルxlsx:19KB)

別紙9-2(看取り介護体制に係る届出書)(地域密着型特定施設入居者生活介護)(エクセルxlsx:18KB)

別紙10(褥瘡マネジメントに関する届出書)(エクセルxlsx:17KB)

別紙11(緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書)(エクセルxlsx:19KB)

別紙12(看護体制及びサテライト体制に係る届出書)(エクセルxlsx:22KB)

別紙13(中重度ケア体制加算・認知症加算に係る届出書)(エクセルxlsx:34KB)

別紙14(ADL維持等加算に係る届出書)(エクセルxlsx:24KB)

別紙15-1(特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書)(エクセルxlsx:22KB)

別紙15-2(特定事業所加算(A)に係る届出書)(エクセルxlsx:21KB)

別紙16(【サービス共通】サービス提供体制強化加算計算式シート)(エクセルxlsx:64KB)

別紙16-1(サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護))(エクセルxlsx:23KB)

別紙16-2(サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護))(エクセルxlsx:21KB)

別紙16-3(サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護))(エクセルxlsx:22KB)

別紙16-4(サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護))(エクセルxlsx:22KB)

別紙16-5(サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設))(エクセルxlsx:23KB)

別紙16-6(サービス提供体制強化加算に関する届出書(療養通所介護))(エクセルxlsx:22KB)

別紙17(情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書)(エクセルxlsx:18KB)(2021年4月27日付訂正)

別紙18(日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設))(エクセルxlsx:22KB)

別紙19(テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書)(エクセルxlsx:26KB)

別紙20(テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書)(エクセルxlsx:19KB)

別紙21(テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書)(エクセルxlsx:21KB)

別紙22(テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書)(エクセルxlsx:26KB)

別紙23(定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所))(エクセルxlsx:18KB)

別紙24-1(感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式)(エクセルxlsx:27KB)

別紙24-2(利用延人員数計算シート(地域密着型通所介護)(エクセルxlsx:23KB)

参考様式1(勤務形態一覧表)(勤務形態一覧表の参考様式を掲載しているページに移動します)

参考様式2(経歴書)(エクセルxlsx:17KB)

参考様式3(平面図)(エクセルxlsx:15KB)

参考様式4(設備・備品の概要)(エクセルxlsx:12KB)

参考様式5(苦情を処理するための措置の概要)(エクセルxlsx:11KB)

参考様式6(欠格事由に該当しないことの誓約書)(エクセルxlsx:707KB)

参考様式7(介護支援専門員確認表)(エクセルxlsx:16KB)

参考様式8(主要な場所の写真)(エクセルxlsx:12KB)

参考様式9(運営規程の新旧対照表)(ワードdocx:17KB)/(エクセルxlsx:12KB)

参考様式10(休止及び廃止における誓約書)(ワードdocx:19KB)/(エクセルxlsx:13KB)

参考様式11(看護職員等一覧)(エクセルxlsx:13KB)

参考様式12(連携する訪問看護事業所一覧)(エクセルxlsx:12KB)

参考様式13(居室面積等一覧表)(エクセルxlsx:15KB)

参考様式14(役員名簿)(エクセルxlsx:19KB)

介護予防・日常生活支援総合事業

様式第1(安城市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書)(ワードdocx:20KB)

様式第2(安城市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書)(ワード:44KB)

様式第3(安城市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書)(ワード:42KB)

様式第4(安城市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書)(ワード:35KB)

(総)様式A(介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書)(エクセルxlsx:20KB)

(総)様式B(介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表)(エクセルxlsx:27KB)

(総)様式C(介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について)(エクセルxlsx:17KB)

(総)付表1(介護予防訪問サービスの指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:28KB)

(総)付表2(生活支援訪問サービスの指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:28KB)

(総)付表3(介護予防通所サービスの指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:80KB)

(総)付表4(生活支援通所サービスの指定に係る記載事項)(エクセルxlsx:78KB)

(総)別紙1(サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防通所サービス事業所))(エクセルxlsx:20KB)

別紙16(【サービス共通】サービス提供体制強化加算計算式シート)(エクセルxlsx:64KB)

(総)参考様式1(サービス提供実施単位一覧表)(エクセルxlsx:18KB)

(総)参考様式2(介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書)(エクセルxlsx:12KB)

(総)参考様式3(事業所を所管しない保険者に属する利用者情報)(エクセルxlsx:14KB)

(総)参考様式4(役員名簿)(エクセルxlsx:19KB)

お問い合わせ

福祉部高齢福祉課介護保険係
電話番号:0566-71-2290   ファクス番号:0566-74-6789