障害者・母子・父子家庭・後期高齢者福祉医療費助成申請書の配信

内容

• この申請書は、旅行中(海外旅行を含む）の急病などのやむをえない理由により、障害者・母子・父子家庭・後期高齢者福祉の医療受給者証が使えず、全額または医療保険の一部負担金を支払ったときの払い戻しを受ける際に使用します。
• また、愛知県外での受診には受給者証が使えませんので、医療保険証で受診した時の一部負担金分を払い戻す場合に使用します。

注意事項

• 医療保険証の使用が認められなかった場合や、医療保険の資格がなくなり無保険の場合は払い戻しの対象となりません。
• 受給している福祉医療の種類について、タイトルの該当医療を○で囲んでください。
• 申請者欄は、受給者（受給者証に保護者の記載のある場合は保護者）の方の住所・氏名を記入してください。
• 受給者番号とは、受給者証に記載のある番号のことです。加入医療保険の記号・番号とは、医療保険証に記載のある記号と番号のことです。
• 付加給付とは、受給者の医療費が加入されている健康保険から返金される制度です（高額療養費とは別の制度）。付加給付の有無については、加入されている健康保険者にお問い合わせください。
• 払い戻しを受けるには、医療機関発行の領収書の写しの添付（医療受給者の氏名、診療年月日、健康保険適用の内容が明記されている必要があります）又は申請書下段の証明書兼領収書の医療機関による証明が必要です。
• 受給者が健康保険組合加入の被保険者の扶養で、健康保険適用で医療を受けていない場合・付加給付がある場合などは、家族療養費又は付加給付金決定通知書が必要です。
• 振込口座には、受給者の口座内容を記入してください。受給者証に保護者の記載がある場合は、保護者の口座を記入してください。（その他の口座に振り込む場合は、委任状が必要となります。）

受付窓口

　　福祉部国保年金課医療係

　　電話番号：0566－71－2232

ダウンロード

• 申請書の様式（PDF：45KB）