総合トップ ホーム > 申請書ダウンロード > 母子家庭等医療費受給資格内容変更届の配信

ここから本文です。

更新日:2017年4月19日

母子・父子家庭医療費受給資格内容変更届の配信

内容

  • この申請書は、母子・父子家庭医療受給者の基となる医療保険(社会保険、共済保険、国民健康保険など)や住所などが変更になった時に使用します。
  • また、母子・父子家庭医療受給者の住所や氏名、保護者が変更になった時に使用します。

注意事項

  • 医療保険証(社会保険証、国民健康保険証など)が変更になった場合は、新しい保険証をご持参ください。
  • 届出者欄、受給者欄及び理由欄は必ず記入してください。
  • 変更の事由に該当する欄に、変更前の状況と変更後の状況を記入してください。
  • 理由欄については、変更の事由にレ(チェック)をするとともに、理由発生年月日を記入してください。
  • 受給者番号とは、母子・父子家庭医療費受給者証に記載のある「受給者番号」で「813」に続く6桁の番号のことです。
  • 医療保険の記号・番号とは、医療保険証に記載のある記号と番号のことです。

受付窓口

  福祉部国保年金課医療係

  電話番号:71-2232

ダウンロード

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。