地域密着型特定施設入居者生活介護

新規指定

必要書類一覧及びチェック表

新規申請時必要書類一覧及びチェック表（エクセル：39KB）

申請書様式

• 指定申請書（様式第1）（ワード：50KB）
• 指定に係る記載事項（付表18）（ワード：74KB）

加算等の届出様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式A）（エクセル：43KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式B）（エクセル：171KB）
• 割引率の設定（様式C）（エクセル：27KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護各種加算体制届出書（別紙18）（エクセル：105KB）

添付書類参考様式

• 平面図（参考様式1-1）（エクセル：136KB）
• 居室面積等一覧表（参考様式1-2）（エクセル：33KB）
• 設備・備品の概要（参考様式1-3）（ワード：39KB）
• 主要な場所の写真参考様式（1-4）（エクセル：26KB）
• 経歴書（参考様式2-1）（ワード：39KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式3）（ワード：36KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式4）（エクセル：179KB）
• 収支予算書（参考様式5）（エクセル：54KB）
• （地域密着型サービス）欠格事由に該当しない旨の誓約書（参考様式7-7）（ワード：39KB）
• 役員名簿（参考様式8）（ワード：62KB）
• 介護支援専門員確認表（参考様式9）（ワード：92KB）

変更届出

必要書類一覧及びチェック表

• 必要書類一覧及びチェック表（エクセル：42KB）

変更届出書

• 変更届出書（ワード：34KB）

加算等の届出様式

• 新規申請と同様です。

添付書類参考様式

• 運営規定の新旧対照表（参考様式10）（ワード：34KB）
• その他参考様式は新規申請と同様です。

廃止・休止・再開の届出について

• 「廃止・休止・再開の届出について」のページをご覧ください。