様式第１（第６条関係）
安城市介護関連資格取得等補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日　
安城市長

　安城市介護関連資格取得等補助金の交付を、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、申請にあたり市長が、住民基本台帳及び市税の納付状況を確認することに同意します。
１　申請代表者
氏　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※１）	
住　　　所		
電話番号		
補助金交付申請額		
２　同時申請者（※２※３）
氏　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※１）	
住　　　所		
電話番号		
補助金交付申請額		
氏　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※１）	
住　　　所		
電話番号		
補助金交付申請額		
※１　本人（申請代表者又は同時申請者）が手書きしない場合は、記名押印してください。
※２　同時申請者欄は、受講等の費用を事業者及び被雇用者の両者がそれぞれ負担している場合にご記入してください。
※３　同時申請欄が不足する場合は、別紙任意様式に氏名、住所、電話番号及び補助金交付申請額を記入してください。
様式第２（第６条関係）
同意書

私は、私を雇用する事業者が行う安城市介護関連資格取得等補助金に係る交付の申請に当たり、市長が、市税の納付状況を確認することに同意します。

年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

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氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

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氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

様式第３（第６条関係）
委任状

私は、安城市介護関連資格取得等補助金に係る交付の申請並びに補助金の請求及び受領に関する権限を申請代表者に委任します。

年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印