更新日：2011年10月12日

介護保険居宅介護サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書の配信

内容

この申請書は、要介護（支援）被保険者が在宅サービスを利用するために、居宅（介護予防）サービス計画の作成を居宅介護（介護予防）支援事業者へ依頼したことを 、あらかじめ届け出るためのものです。

注意事項

• この届出書は、居宅介護サービス・介護予防サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに提出してください。
• 事業所の変更があった場合についても、速やかに提出してください。
• 届出をせずにサービスを利用した場合、サービスに係る費用をいったん、全額自己負担していただく場合があります。
• 申請の際は必ず介護保険被保険者証を添付してください。 

受付窓口

介護保険課介護給付係

ダウンロード

• 申請書の様式（PDF：58KB）