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更新日:2017年4月7日

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書の配信

内容

介護保険による福祉用具購入を行った場合の支給申請書です。

注意事項

  • 申請の際には領収書(原本及びコピー)、パンフレット、ケアプラン等が必要になります。提出書類の詳細につきましては、電話等でお問い合わせください。
  • 申請書に記入する申請額については、対象額に負担割合証に記載された負担割合を除いた割合を乗じて算出します。(端数切捨て)
  • 受領委任払いの際は申請書等以外に、受領委任払い同意書も必要になります。

受付窓口

高齢福祉課介護給付係

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お問い合わせ

福祉部高齢福祉課介護給付係
電話番号:0566-71-2226   ファクス番号:0566-74-6789