更新日：2011年10月12日

老人保健法による療養費支給申請書の配信

内容

• この申請書は、補装具を作ったときや、旅行中(海外旅行を含む）の急病などのやむをえない理由により老人保健受給者証が使えず、全額を支払ったときの払い戻しを受ける際に使用します。

注意事項

• 医療保険証の使用が認められなかった場合、医療保険の資格がなくなり無保険の場合は払い戻しの対象となりません。
• 受給者番号とは、老人保健法医療受給者証に記載のある7桁の番号のことです。
• 加入医療保険の保険者番号及び記号・番号とは、医療保険証に記載のある番号のことです。保険者番号は後ろ詰めで記入してください。
• 診療・薬剤の支給または手当等の欄については、治療の内容・治療期間・支払った費用額を記入してください
• 受給者証を提示しないで医療を受けた場合で、払い戻しを受ける時には、医療機関発行の診療報酬明細書と領収書が必要です。
• 補装具を作った場合などは、医師の証明書と領収書が必要となります。
• 申請人は受給者となり、受給者の預金口座に支払います。受給者以外の口座に振り込む場合には、委任状が必要となります。
• 郵便局の口座には振り込みができません。

受付窓口

ダウンロード

• 申請書の様式（PDF：81KB）